Τα νέα δεδομένα που ανακοινώθηκαν στο Ετήσιο Συνέδριο της Ευρωπαϊκής Εταιρίας για τη Μελέτη του Διαβήτη (EASD) 2011 μας αναλύει ο Παθολόγος – Διαβητολόγος, Συντονιστής Διευθυντής Α’ Παθ/κής Κλινικής & Διαβ/κου Κέντρου Τζάνειο Νοσοκομείο κ. Ανδρέας Μελιδώνης.
Ποια είναι τα νέα δεδομένα σχετικά με τις αντιδιαβητικές αγωγές που παρακολουθήσατε στο συνέδριο σχετικά με τη θεραπευτική μέθοδο για το Διαβήτη;
Υπάρχουν πολλά νέα δεδομένα σχετικά με την αντιδιαβητική φαρμακευτική αγωγή, την ινσουλινοθεραπεία, τις αντλίες ινσουλίνης και το τεχνικό πάγκρεας. Όσον αφορά τη φαρμακευτική αγωγή τα νεότερα μας έρχονται από τις ινκρετινικές αγωγές τους αναστολείς DPP-4 και τους αγωνιστές GLP-1.
Για παράδειγμα αυτό που προκάλεσε μεγάλη αίσθηση σε όλους τους συνέδρους είναι η στοχευμένη θεραπεία των αναστολέων DPP-4 ως προς την αύξηση της λειτουργίας της κυριότερης ινκρετινικής ορμόνης της GLP-1.
Να σημειώσουμε ότι δύο είναι οι ινκρετινικές ορμόνες του γαστρεντερικού συστήματος και η πιο βασική από αυτές είναι η GLP-1 οποία αποδομείται από ένα ένζυμο το DPP-4 κάθε στιγμή. Τα νέα αυτά φάρμακα λοιπόν είναι κυρίως αναστολείς του DPP-4 και μ’ αυτό τον τρόπο αξιοποιεί ο οργανισμός την παρέμβαση του GLP-1 στα διάφορα όργανα του οργανισμού.
Υπάρχει και μια ακόμα κατηγορία ινκρετινικών αγωγών, οι αγωνιστές του GLP-1 οι οποίοι λειτουργούν στους υποδοχείς του GLP-1 κατά όμοιο τρόπο με το GLP-1 του οργανισμού.
Αναφορικά με τους αναστολείς DPP-4 στο συνέδριο ανακοινώθηκαν τα αποτελέσματα μελετών της βιλνταγλιπτίνης τα οποία έδειξαν ότι στην τρίτη και τέταρτη ηλικία η βιλνταγλιπτίνη είχε την ίδια αποτελεσματικότητα με τις μικρότερες ηλικίες χωρίς ωστόσο να παρουσιάζει παρενέργειες.
Με την βιλνταγλιπτίνη επομένως διευρύνεται το πεδίο των ασθενών στους οποίους μπορεί να χορηγηθεί ινκρετινική αγωγή. Το σημαντικότερο πλεονέκτημα με τους αναστολείς DPP-4 γενικά είναι η ασφάλεια τους. Η επιλογή των κλασικών αντιδιαβητικών αγωγών μέχρι σήμερα παρουσίαζε σημαντικά μειονεκτήματα ασφάλειας και πολλές παρενέργειες, όπως για παράδειγμα υπογλυκαιμίες και αύξηση βάρους του ασθενούς. Επίσης να σημειώσουμε ότι τα αποτελέσματα με τους αναστολείς DPP-4, βιλνταγλιπτίνη και λιναγλιπτίνη, ήταν εξαιρετικά στα άτομα με νεφρική ανεπάρκεια (μέτρια και υψηλή νεφρική ανεπάρκεια).
Να λάβουμε υπόψη μας δε ότι στις μεγάλες ηλικίες που υπάρχουν συνοσηρότητες στον ασθενή φάρμακα όπως η βιλνταγλιπτίνη είναι σωτήρια δεδομένου ότι με τις κλασικές αντιδιαβητικές αγωγές οι γιατροί ήμασταν όλοι φειδωλοί στη χορήγησή τους με τον φόβο υπογλυκαιμιών ή άλλων παρενεργειών.
Δηλαδή μας λέτε ότι για τις μεγάλες ηλικίες ήταν μεγάλο άλμα προόδου η νέα δραστική ουσία βιλνταγλιπτίνη;
Ναι, ακριβώς διότι μας εξασφαλίζουν μεγάλα ποσοστά επιτυχίας χωρίς συνοδά προβλήματα ασφάλειας σε ηλικιωμένους ασθενείς.
Για τις υπόλοιπες θεραπείες ποια είναι τα νεότερα δεδομένα γιατρέ;
Υπήρξαν ενδιαφέρουσες ανακοινώσεις σχετικά με την δράση των GLP-1 αγωνιστών. Φαίνεται ότι η συγχορήγηση GLP-1 αγωνιστών και ινσουλίνης οδηγεί σε βελτίωση της γλυκαιμικής ρύθμισης, μείωση των απαιτούμενων μονάδων ινσουλίνης, μείωση του βάρους και των υπογλυκαιμιών.
Ανακοινώθηκαν επίσης σημαντικά δεδομένα με ένα αγωνιστή GLP-1, την LAR (Long Active Released)εξενατίδη η οποία χορηγείται μία φορά την εβδομάδα και κρατά για όλη την εβδομάδα ικανοποιητική αποτελεσματικότητα δράσης.
Βεβαίως οι αγωνιστές GLP-1 έχουν προβλήματα ασφάλειας διότι παρουσιάζουν ναυτίες και εμέτους., παρόλο που η νεότερη εξανατίδη (LAR) κάνει λιγότερες ναυτίες από τη παλαιότερη εξενατίδη.
Όσον αφορά τις ινσουλίνες ανακοινώθηκε μια νέα ινσουλίνη που δεν είναι ακόμα στο εμπόριο και η οποία όπως φαίνεται θα είναι μακράς δράσεως αφού θα διαρκεί δύο και τρείς μέρες και αυτό θα είναι πολύ σημαντικό αφού ο ασθενής θα μπορεί να έχει μια βασική ινσουλίνη που θα διαρκεί πέραν των 24 ωρών που διαρκούν οι υπάρχουσες σήμερα βασικές ινσουλίνες.
Όλα τα ινσουλινοθεραπευτικά σχήματα σήμερα ως γνωστόν έχουν δύο στοιχεία. Το ένα είναι η βασική ινσουλινοθεραπεία που καλύπτει τα σάκχαρα νηστείας και το άλλο είναι τα μπόλους, οι γευματικές ινσουλίνες που καλύπτουν την μεταγευματική αύξηση του σακχάρου.
Όσο πιο σωστά αντιμετωπίζονται οι ανάγκες της γλυκαιμικής αγωγής με τη βασική ινσουλινοθεραπεία τόσο πιο επιτυχής φαίνεται ότι είναι η θεραπευτική αγωγή.
Πόσο εύκολο είναι να περάσει ένας ασθενής από την ινσουλίνη στη φαρμακευτική αγωγή;
Όταν αρχίσει ο ασθενής ινσουλινοθεραπεία σημαίνει ότι το β κύτταρο του παγκρέατος δεν βγάζει ινσουλίνη συνεπώς είναι πολύ δύσκολο να επιστρέψει ο ασθενής στη φαρμακευτική αγωγή. Στη μόνη περίπτωση που επιστρέφει κάποιος ασθενής στη φαρμακευτική αγωγή είναι όταν είναι παχύσαρκος και δεν επαρκεί το β κύτταρο να καλύψει την ινσουλίνοαντισταση της περιφέρειας. Σ΄ αυτή την περίπτωση, αν χάσει κιλά διευκολύνεται η ινσουλινοευαισθησία της περιφέρειας μειώνεται η ινσουλινοαντίσταση οπότε μπορεί να ξαναγυρίσει στη φαρμακευτική αγωγή μιας και η σχετικά μειωμένη ινσουλίνη που βγάζει το πάγκρεας επαρκεί να καλύψει τςι ανάγκες της περιφέρειας που έχουν μειωθεί λόγω της απώλειας βάρους.
Είναι η μόνη περίπτωση που θα μπορούσε κάποιος ασθενής που έχει μπει στην ινσουλίνη να επιστρέψει στη φαρμακευτική αγωγή.
Με τη βαριατρική χειρουργική μπορεί ένας ασθενής που θα χάσει κιλά να επιστρέψει στη φαρμακευτική αγωγή;
Με τη βαριατρική χειρουργική υπάρχουν δεδομένα ότι το 86% των ατόμων που έκαναν την επέμβαση ήταν στην συνέχεια ελεύθεροι διαβήτου. Δεν είναι βέβαια σωστή αντιμετώπιση το χειρουργείο δεδομένου ότι έχουμε αυτή τη στιγμή ένα 3% επιπλοκές στην επέμβαση και όχι ακόμα μακροχρόνια αποτελέσματα, μετά την επέμβαση που θα είναι καθοριστικά για την εκτίμηση της μακροπρόθεσμης ασφάλειας της βαριατρικής χειρουργικής.
Ακόμα όμως και στη βαροιατρική χειρουργική σημαντικό ρόλο παίζει το GLP-1 καθώς τα ευνοικά αποτελέσματα στην υποχώρηση του διαβήτη της βαριατρικής χειρουργικής είναι εμφανή αμέσως μτά το χειρουργείο, όταν ο ασθενής δεν έχει χάσει βάρος. Ενοχοποιείται για αυτό το γεγονός η αυξημένη έκκριση του GLP-1 μετά την επέμβαση. Για το λόγο αυτό είναι στραμμένη η προσοχή όλης της επιστημονικής κοινότητας στην αξιοποίηση του GLP-1, είτε με την αναστολή του ενζύμου DPP-4 είτε με τους αγωνιστές του GLP-1.
Είστε ο Διευθυντής κλινικής του Διαβητολογικού Κέντρου στο Τζάνειο Νοσοκομείο. Ποιος είναι ο τρόπος λειτουργίας του Κέντρου γιατρέ;
Ο ασθενής στο Κέντρο πρώτα από όλα υποβάλλεται σε εκπαίδευση. Είναι ίσως το σημαντικότερο κομμάτι της θεραπείας ενός διαβητικού. Πρέπει να γνωρίζει αναλυτικά την πάθησή του και να ξέρει πώς να αντιμετωπίζει τα πάντα διότι δεν μπορεί να ζει με ένα γιατρό δίπλα του σε κάθε στιγμή της ζωής του. Για παράδειγμα πως πρέπει να τρώει τι πρέπει να τρώει, πώς να ξέρει τα ισοδύναμα των υδατανθράκων που είναι σημαντικό σημείο της διατροφής του, πώς να κάνει την ινσουλίνη του, πως θα αυξάνει τη δόση αν αυτό είναι απαραίτητο, πώς να αντιμετωπίζει τις υπογλυκαιμίες αλλά και πώς να τις αποφεύγει, τι να κάνει όταν έχει πυρετό ή είναι σε κατάσταση στρες κ.α.
Στην συνέχεια εξετάζουμε επισταμένα το άτομο με διαβήτη για να δούμε τυχόν επιπλοκές από άλλα όργανα δεδομένου ότι στο διαβήτη οι επιπλοκές παρουσιάζονται εκεί που δεν τις περιμένεις. Συνεργαζόμαστε ως Κέντρο με διάφορες ειδικότητες γιατρών για παράδειγμα με οφθαλμιάτρους ή νεφρολογους, ή καρδιολόγους ώστε να έχουμε μια ολιστική αντιμετώπιση του ατόμου με διαβήτη, δεδομένων των επιπλοκών αυτών.
Τι αριθμό ασθενών βλέπετε στο Διαβητολογικό Κέντρο;
Έχουμε 25.000 κάρτες, εκ των οποίων τα 2/3 είναι συνεπείς ενώ το υπόλοιπο 1/3 εμφανίζεται πιο σπάνια.
Και τι εφαρμόζει ο ασθενής από όσα μαθαίνει;
Αυτό είναι πολύ σημαντικό σημείο.Για να εφαρμόσει ότι μαθαίνει πρέπει να είναι σε επαφή με την ομάδα του διαβήτη, την ομάδα δηλαδή του Διαβητολογικού Κέντρου. Δε φτάνει να δει μόνο το διαβητολόγο του πρέπει να δει το διαιτολόγο, τον επισκέπτη υγείας, το ψυχολόγο και φυσικά την εκπαιδευμένη νοσηλεύτρια.
Τα νέα παιδιά θέλουν οπωσδήποτε ψυχολογική υποστήριξη για να μη νιώθουν απομόνωση από την οικογένεια και την κοινωνία. Αν δεν υπάρχει συγκροτημένη ομάδα υγείας σε ένα Διαβητολογικό Κέντρο δε μπορεί να αντιμετωπιστεί το πρόβλημα του διαβήτη το οποίο είναι πολυεπίπεδο πρόβλημα.
Μέσα από την μεγάλη δεξαμενή ασθενών σας τι ποσοστό από αυτούς είναι νέοι σε ηλικία;
Άτομα με διαβήτη τύπου 1 είναι περίπου το 5-8% του συνόλου. Το 30-40% είναι ινσουλινοθεραπευόμενοι και οι υπόλοιποι σε αγωγή με αντιδιαβητικά δισκία. Από όλους αυτούς τους ασθενείς μπορούμε να πούμε ότι το 20-30% είναι μέχρι 45 ετών. Όσο περνάει ο καιρός δυστυχώς παρατηρούμε αύξηση του διαβήτη τύπου 2 στα νέα παιδιά λόγω της παχυσαρκίας (τα ελληνόπουλα βάσει ερευνών είναι τα πρώτα σε συχνότητα παχυσαρκίας στην Ευρώπη).
Και το τραγικότερο είναι ότι οι παρενέργειες της ασθένειας είναι ιδιαίτερα σοβαρές. Το 90% για παράδειγμα των ασθενών που θα αναπτύξουν διαβήτη, 20 χρόνια μετά θα παρουσιάσουν αμφηβλιστροειδοπάθεια.
Το 40-45% μετά 15 – 20 χρόνια θα έχει διαβητική νεφροπάθεια, ενώ επίσης ιδιαίτερα αυξημένος είναι ο κίνδυνος εμφράγματος, ΑΕΕ, σεξουαλικής δυσλειτουργίας, διαβητικού ποδιού.
Είναι πολύ σημαντικό λοιπόν να «πιάσεις όπως λένε το ταύρο από τα κέρατα από την αρχή» και όχι όταν θα έχει προχωρήσει η ασθένεια διότι θα είναι δυσκολότερη η θεραπευτική παρέμβαση η οποία είναι αμφίβολο αν θα αποφέρει και ευνοϊκό αποτέλεσμα.
Στις νέες ηλικίες πως γίνεται η διάγνωση δεδομένου ότι ο διαβήτης δεν έχει παρενέργειες;
Η αλήθεια είναι ότι μόνο ο διαβήτης τύπου 1 έχει συμπτώματα (απώλεια βάρους, εμετοί, πολυουρία, κίνδυνος κώματος) λόγω της έλλειψης ινσουλίνης και συνεπώς διαγιγνώσκεται έγκαιρα.
Ο διαβήτης τύπου 2 που δεν έχει συμπτώματα πρέπει να προλαμβάνεται βάσει κάποιων χαρακτηριστικών που προδιαθέτουν για ΣΔΙΙ. Το πρώτο είναι η παχυσαρκία και φυσικά η θετική κληρονομικότητα.
Σ’ αυτή την περίπτωση πρέπει έγκαιρα (πριν από τα 40 έτη) να γίνονται εξετάσεις διάγνωσης του διαβήτη (τσεκ απ διαβήτη με καμπύλη σακχάρου).
Στο Κέντρο εκπαιδεύεται και Ιατρικό Προσωπικό;
Ναι βεβαίως. Δίνουμε την εξειδίκευση της διαβητολογίας και διαρκεί η εκπαίδευση ένα χρόνο. Θα αλλάξει όμως όπως μαθαίνουμε και οι νέοι γιατροί που θα έχουν πάρει ειδικότητα παθολογίας ή παιδιατρικής για παράδειγμα πιθανό να απαιτείται να κάνουν μετεκπαίδευση για δύο χρόνια.
Πόσα διαβητολογικά κέντρα υπάρχουν σε όλη την επικράτεια;
Νομίζω περίπου 15 σε όλη την Ελλάδα και 70 Διαβητολογικά Ιατρεία στα Νοσοκομεία.
Ποιες είναι οι οδηγίες για χορήγηση στα πολύ πρώιμα στάδια, στα στάδια του προδιαβήτη, της νέας θεραπείας;
Δεν υπάρχουν ακόμα κατευθυντήριες οδηγίες για τον προδιαβήτη. Στον πρόδιαβήτη δεν χορηγούμε φαρμακευτική αγωγή, κάνουμε μόνο υγιεινοδιαιτιτικές παρεμβάσεις. Μόνο στην περίπτωση ασθενών κάτω των 60 ετών που είναι παχύσαρκοι και με κληρονομικό ιστορικό χορηγούμε μετφορμίνη.
Τρέχουν μελέτες βέβαια και με την βιλνταγλιπτίνη και άλλους αναστολείς DPP-4 και δείχνουν ευνοϊκά αποτελέσματα.
Πιθανόν στο μέλλον να μπορούν να χρησιμοποιοιθούν και άλλες αντιδιαβητικές ουσίες στο προδιαβήτη. Προς το παρόν πάντως η σωστή υγιεινοδιαιτητική αντιμετώπιση ( Μεσογειακή διατροφή, αυξημένη σωματική δραστηριότητα) είναι η κορωνίδα της αντιμετώπισης των ατόμων με προδιαβήτη για την πρόληψη εμφάνισης του σακχ. Διαβήτη τύπου ΙΙ.
Ανθή Αγγελοπούλου
