“Τόσο στην αύξηση του προσδόκιμου, όσο και την ποιότητα ζωής κάθε ασθενούς έχουν εστιαστεί οι έρευνες για τις νέες θεραπευτικές αγωγές κατά του διαβήτη τύπου 2”, επισημαίνει ο Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας Β΄ Προπαιδευτικής Παθολογικής Κλινικής & Διαβητολογικό Κέντρο Πανεπιστημίου Αθηνών -Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο "Αττικόν" κ. Παναγιώτης Χαλβατσιώτης.
Κύριε Καθηγητά ποια είναι η κατεύθυνση στην οποία έχει εστιαστεί το Ετήσιο Συνέδριο της Ευρωπαϊκής Εταιρίας για τη Μελέτη του Διαβήτη (EASD) 2011;
Σε τρία βασικά σημεία θα έλεγα. Στο επιτακτικό μέχρι σήμερα ζητούμενο, αυτό της θεραπείας του Διαβήτη Τύπου 2 με σκοπό την αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης του ασθενούς αλλά και έναν ακόμα σημαντικότερο ίσως παράγοντα, αυτόν της ποιότητας ζωής κάθε ασθενούς.
Το τρίτο σημείο είναι φυσικά η συμμετοχή του ίδιου του ασθενή στην επιλογή της θεραπείας του, ακολουθώντας βεβαίως τις οδηγίες του γιατρού, διότι όπως πολύ σωστά ειπώθηκε και στο συνέδριο, δεν μπορείς να δώσεις σε ένα ασθενή θεραπεία για να τους βελτιώσεις τις παραμέτρους της υπεργλυκαιμίας και συγχρόνως, να τον οδηγείς εσύ ο ίδιος ο γιατρός του σε αύξηση του σωματικού του βάρους από τη θεραπεία που του έχεις επιλέξει και ταυτόχρονα να του ζητάς να μειώσει το βάρος του. Ή να του δίνεις θεραπεία να του μειώσεις το ζάχαρο και ταυτόχρονα να του αυξάνεις τον κίνδυνο των υπογλυκαιμιών. Είναι κυκεώνας που σίγουρα κάνει τη ζωή κάθε ασθενή δύσκολη.
Κύριε Καθηγητά μιας και μιλάμε για ασθενείς γνωρίζουμε από επιδημιολογικές μελέτες τι ποσοστό ασθενών έχουμε στην χώρα μας;
Τα ποσοστά του Διαβήτη Τύπου 2 που αποτελούν το 95% όλων των διαβητικών αφορούν παγκοσμίως περίπου το 10% του γενικού πληθυσμού. Πρόσφατες μελέτες σε δείγμα τόσο στον αστικό όσο και στον ημιαστικό πληθυσμό της χώρας μας αναφέρουν ποσοστά της τάξεως του 8%, που σημαίνει ότι 1 στους 10 έλληνες παρουσιάζει το πρόβλημα του Διαβήτη.
Αν λάβουμε υπόψη μας και το προδιαβητικό στάδιο που χαρακτηρίζει τα άτομα με παχυσαρκία, λίγο λιπίδια, λίγο πίεση αλλά και λίγο πειραγμένο σάκχαρο τότε αυτό το ποσοστό ανεβαίνει στα συντριπτικά ποσοστά του 1 στους 4 έλληνες.
Ακούμε τακτικά πως η ραγδαία αύξηση των διαβητικών ανά τον κόσμο κατατάσσει την ασθένεια στις παθήσεις του μέλλοντος. Σε τι οφείλετε αυτή η ραγδαία αύξηση;
Δυστυχώς στον τρόπο ζωής που έχουμε επιλέξει σχεδόν όλοι. Έχει τροποποιηθεί κατά πολύ πλέον το διαιτολόγιο του έλληνα, ο οποίος έχει απομακρυνθεί από το μεσογειακό μοντέλο διατροφής και έχει επιλέξει να ακολουθεί τα δυτικά πρότυπα, τόσο στη γεύση όσο και στην ποσότητα. Ταυτόχρονα μειώνεται η σωματική δραστηριότητα.
Αυτό, είναι δε πολύ εμφανές στις αναπτυσσόμενες χώρες όπως είναι η Ινδία και η Κίνα, που ξεκίνησαν πολύ πρόσφατα να υιοθετούν τον δυτικό τρόπο ζωής και άρχισαν να παρουσιάζουν ιλιγγιώδη αύξηση των ποσοστών των διαβητικών.
Η Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας με τη σειρά της, έχει βγάλει απόφαση που ζητά από τις κυβερνήσεις των χωρών, με φόβο την αύξηση της δαπάνης υγείας, να αντιμετωπίσουν το διαβήτη ως μεταδιδόμενο νόσημα λόγω της ταχείας αύξησης των διαβητικών σε παγκόσμιο επίπεδο.
Οι επιδημιολογικές μελέτες για την χώρα μας είχαν γίνει σε μεγάλο αριθμό ασθενών;
Όχι, δεν μιλάμε για μεγάλο αριθμό αλλά σε ενδεικτικό δείγμα πληθυσμού περιγράφεται το ποσοστό του 8% και αφορά ισοδύναμα άνδρες και γυναίκες. Τα ποσοστά ανέρχονται σημαντικά όταν αυξάνεται η ηλικία πάνω από τα 70έτη.
Γνωρίζουμε ποιο από τα δύο φύλα έχει τη μεγαλύτερη αύξηση;
Είναι σε ίση αναλογία, μόνο στον προδιαβήτη υπερτερούν οι άντρες. Ακόμα και στα ποσοστά της παχυσαρκίας είναι η αναλογία άντρων – γυναικών είναι επίσης παρόμοια.
Το άσχημο και δυσοίωνο όμως είναι η αύξηση της παιδικής παχυσαρκίας, κάτι που δυστυχώς φέρνει στο προσκήνιο μελλοντικούς ασθενείς σε πολύ νεαρές ηλικίες ακόμα και κάτω των 18 ετών. Και μιλάμε για το διαβήτη τύπου 2 που όπως γνωρίζουμε παλαιότερα συνήθως εμφανιζόταν σε άτομα άνω των 40 ετών.
Να φανταστείτε ότι ένας ασθενής λοιπόν με καλά ρυθμιζόμενο διαβήτη σε 10 χρόνια δυνητικά μπορεί να παρουσιάσει κάποιες επιπλοκές, για παράδειγμα ένα καρδιαγγειακό νόσημα, σκεφτείτε λοιπόν ένα παιδί των 18 ετών στην ηλικία των 28 ετών να κινδυνεύει να πάθει το πρώτο του έμφραγμα. Αυτός στη συνέχεια θα είναι ένας μόνιμα απών εργασιακά ασθενής που δεν θα μπορεί να συνεισφέρει στο κοινωνικό σύνολο και για όλη τη ζωή του θα απαιτηθεί ένα δυσβάστακτο κόστος αντιμετώπισης της ασθένειας του. Όπως καταλαβαίνεται η δαπάνη αυτή μεγεθύνεται σε παγκόσμιο επίπεδο για το λόγο αυτό ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας πήρε την απόφαση που προανέφερα.
Κύριε Καθηγητά τι γίνετε με το καυτό θέμα του διαβήτη που πρωτοεμφανίζεται κατά τη διάρκεια της κύησης;
Στην Ελλάδα δεν έχουμε στατιστικά στοιχεία αλλά δυστυχώς και σ’ αυτό τον τομέα, σε παγκόσμιο επίπεδο, έχουμε αύξηση των ποσοστών. Το 3-10% των κυήσεων παρουσιάζουν διαβήτη κύησης, μια κατηγορία διαβήτη που εμφανίζεται για πρώτη φορά στην εγκυμοσύνη και στη συνέχεια συνήθως εξαφανίζεται μετά τον τοκετό , λόγω της αύξησης των ποσοστών παχυσαρκίας στις υποψήφιες μαμάδες. Το κληρονομικό ιστορικό και μερικοί ακόμα παράγοντες συμβάλλουν σ’ αυτό.
Θεωρείτε ότι το γεγονός ότι υπάρχει πλέον μια τάση οι γυναίκες να κυοφορούν σε μεγάλες ηλικίες, άνω των 40 δηλαδή συμβάλλει θετικά στην αύξηση αυτού του τραγικού ποσοστού;
Όπως δείχνουν οι μελέτες μάλλον παίζει μεγαλύτερο ρόλο η παχυσαρκία της μαμάς και όχι τελικά η ηλικία της. Για παράδειγμα μια γυναίκα που φροντίζει τη διατροφή της, κάνει συστηματική άσκηση και είναι άνω των 40 ετών έχει περισσότερες πιθανότητες να μην παρουσιάσει διαβήτη κύησης από μια 18χρονη κοπέλα που είναι παχύσαρκη. Γενικά όμως έχει δειχθεί με μελέτες ότι ο κίνδυνος διαβήτη της κύησης αυξάνεται με την ηλικία.
Στο συνέδριο αναφέρθηκαν κάποια φαρμακευτικά σκευάσματα νέας γενιάς . Ποιες είναι οι προσδοκίες από αυτά δεδομένων των μέχρι σήμερα αρνητικών αποτελεσμάτων από άλλες θεραπείες;
Θα επαναλάβω αυτό που είπα στην αρχή της συζήτησής μας, ότι στοχεύουμε στην ποιότητα και την θεραπεία μαζί. Για το λόγο αυτό χρειαζόμαστε σκευάσματα στην φαρμακευτική μας φαρέτρα που θα φέρνουν το επιθυμητό αποτέλεσμα με τις λιγότερες δυνατές παρενέργειες και δυσκολίες στον ασθενή.
Τα DPP-4 είναι μιας νέας γενιάς φάρμακα που πλησιάζουν το ζητούμενο. Προσφέρουν δηλαδή θεραπευτικό αποτέλεσμα με ασφάλεια, χωρίς δηλαδή αύξηση στο σωματικό βάρος του ασθενούς, μείωση-σχεδόν εξαφάνιση- των επεισοδίων υπογλυκαιμίας και ταυτόχρονα όπως δείχνουν η μέχρι στιγμής έρευνες, δεν φαίνεται να σχετίζονται με τον κίνδυνο επιβάρυνσης του καρδιαγγειακού συστήματος του ασθενούς.
Οι ασθενείς που έχουν νεφρική ανεπάρκεια ενδείκνυται να πάρουν τα νέας γενιάς φάρμακα;
Ναι διότι τα μέχρι στιγμής αποτελέσματα δείχνουν ότι δεν επιδεινώνουν το βαθμό νεφρικής δυσλειτουργίας στους ασθενείς αυτούς.
Μιας και μιλάμε για τα νέας γενιάς φάρμακα ποια είναι η νέα ουσία που βοηθά στην καλυτέρευση της ποιότητας και προσδόκιμου ζωής των ασθενών με διαβήτη τύπου 2;
Μιλάμε για τη πολλά υποσχόμενη κατηγορία των DPP-4 αναστολέων και η Vildagliptin (βιλνταγλιπτίνη), αποτελεί ένα εκπρόσωπο αυτής της κατηγορίας που όπως έχουν δείξει πολλές μελέτες χαρακτηρίζεται να έχει αφενός την απαιτούμενη δραστικότητα και αφετέρου ασφάλεια κατά τη χορήγησή της . Οι μελέτες που έγιναν με την βιλνταγλιπτίνη έδειξαν επίσης ότι δεν επιφέρει επιπλοκές στο καρδιαγγειακό σύστημα ή την ηπατική λειτουργία. Χαρακτηριστικό είναι ότι ασθενείς σε θεραπεία με βιλνταγλιπτίνη ανέφεραν μηδαμινά ποσοστά υπογλυκαιμικών καθώς και καθόλου αύξηση στο βάρους τους.
Γνωρίζουμε κάποια στοιχεία όπως για παράδειγμα πόσα έτη μελετών αποδεικνύουν την αποτελεσματικότητα αυτής της δραστικής ουσίας;
Όπως και σε όλα τα σκευάσματα πριν την έγκριση κυκλοφορίας κάθε νέου φαρμάκου απαιτούνται τουλάχιστο 4-5χρόνια μελετών, παράλληλα μετά την κυκλοφορία του όπως ανφέρθηκε στο συνέδριο υπολογίζεται ότι η βιλνταγλιπτίνη χορηγήθηκε σε 5 εκατομμύρια (ασθενείς- ημέρες), που αποτελεί ένα σημαντικά μεγάλο στατιστικό κριτήριο για την εξαγωγή αποτελεσμάτων που διασφαλίζουν τα συμπεράσματα.
Τι προσδοκούμε από τη βιλνταγλιπτίνη με δεδομένα όλα αυτά τα ενθαρρυντικά μέχρι στιγμής στοιχεία;
Με τις ήδη υπάρχουσες φαρμακευτικές αγωγές το ποσοστό επιτυχούς θεραπείας σε παγκόσμιο επίπεδο έφτανε μόνο το 37%, δηλαδή μόνο οι 4 στους 10 ασθενείς πετύχαιναν τον στόχο τους. Ευελπιστούμε λοιπόν ότι με τη χρήση των νέων φαρμάκων όπως είναι η βιλνταγλιπτίνη στη θεραπευτική αντιδιαβητική αγωγή, αυτό το ποσοστό θα αυξηθεί με βελτίωση τόσο της ποιότητας ζωής όσο και της αύξησης του προσδόκιμου επιβίωσης που μακροοικονομικά προβλέπεται να οδηγήσει και στην αιτούμενη μείωση των δαπανών υγείας των κρατών.
Πόσα χρόνια θεραπευτικής αγωγής σε ασθενείς νομίζετε ότι θα χρειαστούν για να έχουμε τελικά αποτελέσματα από τη χρήση της βιλνταγλιπτίνης για το καρδιαγγειακό;
Σε 5-6 χρόνια περίπου θα γνωρίζουμε γιατί θα βγουν και τα συμπεράσματα των μελετών της καρδιαγγειακής ασφάλειας αλλά και των άλλων σχετιζομένων παραμέτρων. Τα μέχρι σήμερα όμως στοιχεία θα έλεγα ότι είναι πολύ ενθαρρυντικά.
Πόσες ειδικότητες γιατρών μπορούν να συνταγογραφούν θεραπείες με βιλνταγλιπτίνη;
Οι περισσότεροι θα έλεγα γιατροί , όπως γενικοί ιατροί, παθολόγοι, διαβητολόγοι, ενδοκρινολόγοι και καρδιολόγοι. Είναι ένα φάρμακο που επιβάλλεται να ξεκινάει ο ασθενείς νωρίς, διότι αν ξεκινήσει η θεραπεία στα αρχικά στάδια της νόσου που δεν έχει καταστραφεί μεγάλο ποσοστό των β’ κυττάρων του, η πρώιμη θεραπεία με βιλνταγλιπτίνη, όπως έχουν δείξει μελέτες με πειραματόζωα, έχει σαν αποτέλεσμα το πάγκρεας να διατηρεί τη ινσουλινοπαραγωγική του δυνατότητα σε βάθος χρόνου μια που η θεραπεία αυτή αναπλάθει τα β κύτταρα και τα κάνει πιο ζωντανά. Κλινικά η εμπειρία έχει δείξει ότι συχνά με τη χρήση αυτής της νέας κατηγορίας των αντιδιαβητικών φαρμάκων με τον καιρό η θεραπεία να αποδεικνύεται πιο αποτελεσματική και δραστική ώστε συχνά να οδηγεί σε μείωση της δοσολογίας των άλλων συγχορηγούμενων αντιδιαβητικών δισκίων.
Συγκριτικά με τους GLP-1 αγωνιστές, μια άλλη κατηγορία φαρμάκων που η δράση τους στηρίζεται επίσης στο ινκρετινικό φαινόμενο, διαφέρουν γιατί οι DDP-4 αναστολείς τυγχάνουν των ευεργετικών δράσεων του GIP, μιας άλλης γαστρεντερικής ορμόνης που βοηθά στην στη ρύθμιση της γλυκόζης διότι αναστέλλει μηχανισμούς που σχετίζονται με την ινσουλινοαστίσταση και την ηπατική παραγωγή γλυκόζης. Σημειώνεται ότι οι GLP-1 αγωνιστές χορηγούνται σε ενέσιμη μόνο μορφή ενώ οι DDP-4 αναστολείς σε από του στόματος δισκία.
Οι ηλικιωμένοι που είναι και το μεγαλύτερο ποσοστών ασθενών με διαβήτη θα ακολουθούν κατά τη γνώμη σας την αγωγή σωστά, δεδομένου ότι μέχρι σήμερα είχε παρατηρηθεί να υποπίπτουν σε παρεκτροπές κατά τη διάρκεια της θεραπείας τους;
Έχετε δίκιο. Έχει αποδειχθεί δυστυχώς ότι, η παραδοσιακή θεραπεία τους ανάγκαζε από το φόβο των υπογλυκαιμιών να προσπαθούν να κρατούν το σάκχαρο υψηλότερα του αιτουμένου, ώστε να μην πάθουν υπογλυκαιμία στον ύπνο ή μην χάσουν την ισορροπία τους από τη ζάλη που συνοδεύει την υπογλυκαιμία, πέσουν και χτυπήσουν, και όλα αυτά βέβαια χωρίς να το αναφέρουν στο γιατρό τους. Αυτό μεταφράζεται μακροπρόθεσμα σε αύξηση των απώτερων επιπλοκών. Η νέα θεραπεία επειδή τους προφυλάσσει από τις υπογλυκαιμίες και δεν αυξάνει και τον κίνδυνο νοσημάτων από το καρδιαγγειακό αποτελεί πιο ελκυστική επιλογή οπότε την ακολουθούν πιο τακτικά.
Κύριε Καθηγητά ως γνωστόν μια μεγάλη μερίδα ασθενών δεν γνωρίζουν ότι έχουν διαβήτη δεδομένου ότι ο διαβήτης είναι στην ουσία ασυμπτωματικός. Τι πρέπει να προσέχουν και ποια άτομα;
Όσοι έχουν οικογενειακό ιστορικό με διαβήτη, τα άτομα που είναι παχύσαρκα, που παρουσιάζουν δυσλιπιδαιμία ή υπέρταση βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο. Επειδή κατά την φυσική πορεία εξέλιξης του διαβητικού συνδρόμου πρώτα διαταράσσονται τα μεταγευματικά σάκχαρα θα πρέπει να κάνουν τουλάχιστον μία μέτρηση μεταγευματικού σακχάρου. Η διαγνωστική όμως εξέταση παραμένει η καμπύλη σακχάρου με μέτρηση των επιπέδων γλυκόζης αλλά και ινσουλίνης αίματος.
Επίσης καλό θα είναι πριν τον συνήθη εργαστηριακό έλεγχο, για να μην είναι ψευδείς και πλασματικές οι ενδείξεις, να αποφεύγεται η προληπτική νηστεία των 2-3 ημερών που προηγείται της αιμοληψίας. Ο λόγος είναι ότι τα αποτελέσματα δεν θα αντικατοπτρίζουν τα πραγματικά χαρακτηριστικά της υγείας μας γιατί θα έπονται ψευδών διατροφικών συνηθειών.
Οι μετρήσεις αυτές καλύπτονται από τα ταμεία;
Τα περισσότερα ταμεία καλύπτουν ένα συνήθη αιματολογικό και βιοχημικό προληπτικό έλεγχο ετησίως για να το θέσουμε έτσι. Αλλά επειδή το «προλαμβάνειν καλύτερα του θεραπεύειν» αποτελεί αναγκαιότητα ο προληπτικός έλεγχος ιδιαίτερα σε ομάδες υψηλού κινδύνου, ακόμα και αν δεν καλύπτεται από το ταμείο. Αλλά θα πρέπει πάντα να θυμόμαστε ότι Καλές μεν οι φαρμακευτικές θεραπείες αλλά η διατροφή αποτελεί τον θεμελιώδη προληπτικό αλλά και θεραπευτικό κανόνα για μια σειρά χρόνιων νοσημάτων διότι ακόμα και ο Ιπποκράτης (χωρίς την βοήθεια από μεγάλες αναδρομικές ή προοπτικές μελέτες)είχε πολύ ορθά επισημάνει ότι “Η τροφή σου να είναι το φάρμακό σου και το φάρμακό σου να είναι η τροφή σου” πιστεύοντας πως η διατροφή μας είναι θεμέλιος λίθος για την υγεία μας.
Ανθή Αγγελοπούλου
